THÔNG TUYẾN BẢO HIỂM Y TẾ

     Thông tuyến Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người dân, đồng thời cho thấy chế độ an sinh xã hội ngày càng được quan tâm, chú trọng, cải thiện và nâng cao.

     Bảo hiểm y tế thông tuyến là khi người bệnh sở hữu thẻ BHYT mà nơi khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT thuộc các đơn vị khám, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khi khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện khác hoặc tuyến tỉnh trong cùng địa bàn tỉnh sẽ được xem là “đúng tuyến”.

     Theo quy định tại Điểm b, Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế (Sửa đổi, bổ xung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, ngày 13 tháng 6 năm 2014) quy định: Người tham gia Bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến trong tỉnh sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh nội trú theo mức hưởng của thẻ BHYT trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021.

Như vậy:

     Từ ngày 01/01/2021 Bệnh nhân có nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT thuộc tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện có thể đi sang các đơn vị tuyến xã, tuyến huyện khác hoặc “đi thẳng” lên các bệnh viện tuyến tỉnh để khám chữa bệnh mà không cần qua tuyến xã và tuyến huyện mà vẫn được BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú tùy theo mức hưởng của thẻ BHYT.

     Theo Quyết định 1351/QĐ-BHXH ngày 16 tháng 11 năm 2015 về việc ban hành mã số ghi trên thẻ BHYT: tại Khoản 2, Điều 2 quy định: “Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT” như sau:

      - Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh (Ký hiệu bằng số 4, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD) thì từ ngày 01/01/2021 khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trong tỉnh được BHYT chi trả theo tỷ lệ 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức là 80% chi phí điều trị nội trú).

     - Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh (Ký hiệu bằng số 3, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN) thì từ ngày 01/01/2021 khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trong tỉnh được BHYT chi trả theo tỷ lệ 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức là 95% chi phí điều trị nội trú).

     - Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh (Ký hiệu bằng các số 1;2;5, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE, CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS, QN, CA, CY) thì từ ngày 01/01/2021 khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trong tỉnh được BHYT chi trả theo tỷ lệ 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức là 100% chi phí điều trị nội trú).

Lưu ý: - Mức chi trả BYHT cho các đối tượng trên không (hoặc có) áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

          - Những quy định trên không áp dụng đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú.

(Bài viết có tham khảo: Luật sửa đổi, bổ xung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, ngày 13 tháng 6 năm 2014 của Quốc Hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam; Quyết định 1351/QĐ-BHXH ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành mã số ghi trên thẻ BHYT).